咳嗽性哮喘

mysmile

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咳嗽性哮喘

咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma），又称咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA），是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型支气管哮喘，儿童较多见。

咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了病人本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重要原因。

咳嗽性哮喘表现为顽固性的咳嗽，症状时轻时重、常有反复，可持续数月至数年。个别患者发作时有一定季节性，在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。因临床表现不典型，常易被漏诊或误诊。可以配合血液检查、X线胸片、肺功能检查、胸部CT检查等手段进行诊断。对于确诊的患者应以吸入糖皮质激素为主，另可给予支气管舒张剂如β2受体激动剂、茶碱、M拮抗剂等进行治疗。

病因过敏原暴露

过敏原是一种能够引发过敏反应的物质，它们可以存在于环境中，例如空气中的花粉、尘螨、宠物皮屑、霉菌孢子等，也可以存在于食物中，如坚果、虫子的毒液等。当哮喘患者暴露于其过敏原时，他们的免疫系统可能会过度反应，导致咳嗽变异性哮喘的症状加重。

呼吸道感染

呼吸道感染可能会加重咳嗽变异性哮喘的症状。

空气污染

暴露在污染的空气中可能会导致咳嗽变异性哮喘症状加重

遗传因素

咳嗽变异性哮喘与遗传有关，患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲属中患病人数越多，患病率越高。发作有一定的季节性，以春秋季多见。

发病机制

咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主要表现，咳嗽反射亢进，其与典型哮喘的区别可能在于：

1.咳嗽阈降低，气道炎症以气道上皮黏膜肿胀为主，黏膜下咳嗽感受器受**，或上皮下的神经末梢**较为明显，易受**引起反射性咳嗽。

2.喘证阈高于哮喘气道炎症以大、中气道为主。大、中气道的咳嗽感受器远较远端小气道丰富，受**易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对较少，气道肌肉痉挛不明显，故较少出现喘息，气道高反应性程度亦低于典型哮喘。

临床表现

1.发作性咳嗽为唯一或主要的症状，干咳为主，多数无痰或少许白泡沫痰，部分患者可有胸闷或呼吸困难，但无典型的喘息表现。夜间和清晨时咳嗽加重。

2.咳嗽常因上呼吸道感染、吸入冷空气、剧烈运动后等而诱发，无发热。体检时多无喘鸣音。

3.咳嗽持续时间较长，可能会持续数周或数月。

4.咳嗽不受抗菌药物治疗的影响，但对抗哮喘药物可能会有明显的反应。

5.常有明显的发作期和缓解期，缓解期无症状。

流行病学传染性

咳嗽变异性哮喘是不会传染的，但其发病与遗传有一定关系，如果父母有咳嗽变异性哮喘，子女的患病几率会高于正常人。

好发人群

咳嗽性哮喘可以发生于任何年龄，儿童中以幼儿多见，日后也可发展为典型哮喘。青年人以及中年女性较常发生，亦见于部分老年人群，随年龄增大患病率逐步下降。

检查体格检查

体格检查要点包括鼻、咽、气管、肺部等，如咽喉鼻腔情况，颈静脉充盈、气管的位置，肺部的视、触、叩、听，尤其双肺的呼吸音，以及有无哮鸣音等。体格检查若闻及呼气相哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及喘鸣音(吸气相高调鸣音)，要警惕中心型肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。

辅助检查

血常规

对于怀疑因感染诱发的咳嗽，血常规检查有助于判断是否为细菌感染，以及决定是否应用相应的抗感染治疗。

痰检查和痰培养

有助于病原类型的判断，结合药敏试验可以针对性应用抗感染药物。

X线胸片

应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片下若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。

胸部CT检查

有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因，如支气管结石症、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

肺功能检查

通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、COPD和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的方法。

纤维支气管镜检查

可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。

其他检查

变应原检测

多数人有个人或家庭过敏史变应原检测阳性、抗原特异性IgE增高等可作辅助诊断。

鉴别诊断

典型哮喘

有典型的反复发作性喘证病气道反应性增高程度较咳嗽变异性哮喘更明显。

慢性支气管炎

慢性咳嗽是其典型症状，但常伴有咳痰，尤其清晨起床活动后咳痰较多，泡沫性痰或黏液性痰为主。可有气促，尤为活动后气促。多有吸烟史。症状持续数年后部分患者出现阻塞性通气功能障碍，吸入支气管舒张剂后肺功能呈部分可逆或不可逆性改变。

嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）

亦表现为慢性持续性咳嗽，少有喘息。但气道反应性多正常或略为增高，支气管舒张试验阴性，痰（或诱导痰）细胞分类中嗜酸性粒细胞明显增加（>3%），糖皮质激素治疗有效。

胃食管反流性咳嗽（GER）

常表现为日间及直立位咳嗽。弯腰、后仰、举重等活动使腹压增加时加重。可与哮喘并存，并互为因果相互促进。胃酸反流**食管远端导致反射性咳嗽和气道收缩、或**食管近端致咽喉后壁炎症、或胃内容物的微吸入**气管支气管树而引起咳嗽。只有部分患者（约有25%）有胃肠道症状，表现为反酸、嗳气、胸骨后烧心感等不适。内镜或钡餐检查可证实反流的存在，24小时食管pH检测或食管腔内阻抗测定可明确诊断。

鼻后滴漏综合征（UACS）、鼻后滴漏综合征（PNDS）

上气道咳嗽综合征（upper air-way cough 综合征, UAcS）过去亦称鼻后滴漏综合征。患者常合并有鼻炎或鼻旁窦炎。因鼻部炎症，有大量炎性分泌物向咽后滴流，通过直接**上呼吸道咳嗽感受器，或炎性分泌物损伤气道黏膜导致气道炎症，咳嗽感受器受到**。患者常表现有咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生呈鹅卵石样改变。过敏性鼻炎者有鼻痒、鼻塞、阵发性打喷嚏、流大量黏液鼻涕。有时影响嗅觉，常伴眼痒（初起明显），鼻激发试验可协助诊断。可吸入及表面激素及色甘酸钠等药物，也可应用抗组胺类药（氯苯那敏、酮替芬等）。鼻窦炎常因上呼吸道感染引起，鼻腔镜及X线检查等可明确诊断。

其他

约有20%使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的患者出现慢性咳嗽，干咳无痰，与患者是否有哮喘或气道高反应性无关。吸烟或职业暴露于**性气体、粉尘或过敏原，可引起咳嗽，但常有明显的诱因，脱离职业暴露症状可减轻或消失，特异性IgE、IgG抗体检测可能有助于诊断。慢性心力衰竭、气道异物、肿物、支气管结核、食管裂孔疝等亦可致慢性咳嗽。

治疗中医

咳嗽变异性哮喘者，合半夏厚朴汤；痰清稀如水，加干姜、五味子；肺部感染、咳痰黄稠、胸闷痛、便秘者，合小陷胸汤；咽喉痛，干咳，加桔梗；扁桃体肿大，发热汗多，加石膏；淋巴结肿大，加连翘；咳血，合泻心汤；发热、胸腔积液者，合五苓散。

西医

治疗原则与支气管哮喘治疗相同，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布***/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗，治疗时间不少于8周。

首先可以口服或吸入支气管扩张剂1周，如有效继续维持。必要时可联合吸入糖皮质激素治疗；若无法吸入激素或吸入激素加重咳嗽时，可先短程口服激素，如***。待咳嗽控制后，改为吸入激素或联合长效β2受体激动剂的标准治疗维持。

预防

1.注意气候变化：防寒保暖，适时添衣加被，避免外感，防止外邪诱发。

2.避免接触**性气体及变应原：常见的**性气体如杀虫气雾剂、农药等，变应原如尘螨花粉、过敏药物、过敏食物等，哮喘患者应根据自身情况采用不同的方法进行预防。

3.饮食调养：戒烟酒，饮食宜清淡而营养丰富，忌生冷、肥甘、辛辣、发物等，以杜绝生痰之源。也可在专业人士的指导下开展中医药膳调理。

4.体育锻炼：哮喘患者在缓解期或药物控制下可根据个人身体情况进行适量的体育锻炼，可选择太极拳、八段锦、散步、呼吸操等方法长期锻炼，增强心肺功能。

5.精神调理：哮喘患者应避免精神**和过度劳累，保持心情畅和，更好地配合治疗，控制病情。

预后